Tinnitus-Fragebogen

Stand 13.1.99
Patienten-Daten:

Name:

Alter:

Beruf:
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Allgemeines zum Tinnitus

Seit wann besteht das Ohrgeräusch:

Beginn:

q plötzlich

q schleichend

Zusammenhang zu einer aktuellen Situation:

Beschreibung des Tinnitus:

Frequenz (Tonhöhe, Klang):
Charakteristik (pulsierend, gleichbleibend, usw.):
Vergleichbar mit (Beschreibung, bildhaft):Textblock

Der Beginn des Tinnitus:
Kam der Tinnitus plötzlich oder entdeckten Sie ihn eher beiläufig?
Trat er in einer Streßsituation oder in Ruhephase auf?

Gab es Begleitsymptome wie z.B.
q Schwindel
q dumpfes Gefühl im Ohr (Hörsturz)
q Hörminderung
q Kopfschmerzen
q Sehstörungen
q flüchtige Lähmungen (intracerebrales Ereignis)
q andere

Trat das Ohrgeräusch während einer Erkrankung auf:
q Infektion
q Stoffwechsel
q Herz/Kreislauf
q Hormone
q Verletzung
q andere

Gab es eine akute traumatische Situation:
q Lärm
q Knalltrauma
q Unfall
q Operation
q andere

Gab es zum Zeitpunkt der Entstehung des Tinnitus ein besonderes berufliches Ereignis oder
Eine andere Veränderung Ihrer Lebenssituation:
q Berufsart (Lärm, Sitzen, Monotonie, Unterforderung, Streß, Schicht, Selbständig, Rente)
q Lärm
q Musik
q eintönige Arbeit
q körperlich anstrengend
q Kontakt zu chemische Substanzen
q aktueller und/oder chronischer Streß
q andereTextblock

Familiäre Disposition, erbliche Faktoren:
Vorgeschichte:
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frühere Erkrankungen:
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frühere Infektionen:
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Verletzungen im Ohrbereich:
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Operationen, Traumen, Verletzungen, Medikamenteneinnahme
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Aktuelle Lebensumstände

Freizeitbeschäftigung
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Sportarten:
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Hobbyarten:
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Entspannungstechniken:
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Familie:

Sonstige Anhaltspunkte aus dem Lebensumständen:
q Blutspender
q Brillenträger (Augenschwäche als Ursache für Tinnitus?!)Textblock

Bisherige Maßnahmen

was waren die bisherigen Diagnosen:
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welche Medikamente haben Sie bisher eingenommen:
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welche therapeutischen Maßnahmen wurden bisher bei Ihnen durchgeführt:
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wie waren die Erfolge/Verbesserungen:
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Beeinflußbarkeit des Tinnitus:
Fragen an den Betroffenen: wodurch wird das Ohrgeräusch besser oder verschlechtert sich:
                                     besser schlechter
körperliche Bewegung q q
Kopfbewegung q q
Blutdruckschwankungen q q
Ernährung q q
Genußmittel (Alkohol, Kaffee, Tabak, u.a.) q q
Entspannungstechnik q q
Wetterlage q q
Schlafsituation q q
Kaubewegungen q q
Medikamenteneinnahme q qTextblock

Fragen zum Zustand des Ohrbereichs:

hatten Sie bereits früher Ohrenerkrankungen?
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wie war Ihre Hörfähigkeit?
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wie ist jetzt Ihre Hörfähigkeit?
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Musikalisches Empfinden und Empfindlichkeit?
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HNO-Untersuchungen / Methoden

Untersuchung des Ohres, Ohrgegend, Mastoids, Rachenraum usw.

Beschwerden dieser Region:

- Druck
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- Druckunterschiede (Tauchen, Fliegen)
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- Schwerhörigkeit
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- Infektionen
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- Verletzungen
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- Schwindel
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Fragen zum Herz/Kreislauf

- Blutdruckwerte
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- Pulswerte
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- Tastbarkeit
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- Herzgeräusche
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- Medikamente
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- pulsierendes Ohrgeräusch?
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Fragen zur HWS

- sitzende Tätigkeit
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- sportliche Belastung des HWS-Bereichs
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- eingeschränke Beweglichkeit der HWS
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- besonders bewegliche HWS
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- Schleudertrauma (Autounfall)
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- Schlafposition
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- Verspannung des Nacken
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- rheumatische Erkrankung
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- Massagen, physikalische TherapienTextblock

Fragen zum dentalen Bereich

- steht das Auftreten von Tinnitus mit einem Zahnarztbesuch im Zusammenhang?
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- längere Zeit Kiefer öffnen
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- zahnärztliche Werkstoffe
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- Zahnherde
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- nächtliches Zähneknirschen
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- Besonderheiten bei Untersuchung:

Fragen zu Allergien

- haben Sie Heuschnupfen
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- reagieren allergisch auf:
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- haben Sie Asthma
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- Auto-Immunerkrankungen:
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- sind Sie auf bestimmte Lebensmittel allergisch:
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- Nehmen Sie bestimmte Medikamente ein:
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- wurde eine Hyposensibilisierung durchgeführt:
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Fragen zum Stoffwechsel und Endokrinum

- nehmen Sie Hormonpräparate ein (Pille, Thyroxin, Cortison, Wechseljahre, Insulin):
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- liegt ein Schilddrüsenleiden vor:
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- Wechseljahre:
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- Verhütungsmethode:
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- Diabetes:
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- Gicht:
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- Urinbefunde:
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- Leberwerte:
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- welche Ernährungsgewohnheiten haben Sie:
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- wie fühlen Sie sich beim / nach dem Essen:

... und was meinen Sie, auf welche Ursachen deutet der Tinnitus bei Ihnen hin?

Siehe auch unter: WWW.ohrton.de
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